下記必要事項を全てご記入の上、送信してください。

★は必須項目です。

登録番号でらくらくお申し込み！！     登録番号   ※半角英数

登録番号を入力いただくと下記の黄色の部分（氏名、ふりがな、性別、メールアドレス）と
参加希望日の入力だけでお申し込みいただけます。
登録番号は今回のご応募以前に“資料請求”および“体験入学等”をお申し込みいただいた皆様への、
当校からの郵送物の宛名ラベルに記載されています。
★苗字 ：    ★名前 ：
★みょうじ ：    ★なまえ ：
★性別 ： 女性    男性
★メールアドレス ：
　※確認メールをお送りしますのでご記入ください（携帯電話可）※半角英数
★体験入学のお申し込み

下記日程より“参加希望日”、“送迎バス乗車地点”を選択してください。

※“乗車地点選択”に最寄りの地点が無い場合は“交通費補助”となります。　※送迎バス・交通費補助ともに無き場合もあります。
※交通費補助につきましては、高校生のみ対象となります。

09月11日 【9/11】１日体験入学 [ 全日 ]

［送迎バスF運行］ ［交通費補助］      

下記から１つ選んでください。
医療事務学科希望
薬業学科希望

09月18日 【9/18】１日体験入学 [ 全日 ]

［送迎バスB運行］ ［交通費補助］      

下記から１つ選んでください。
医療事務学科希望
薬業学科希望

※登録番号をお持ちで無い方は、下記項目を全てご記入の上、送信してください。

郵便番号 ：  -    ※半角英数

都道府県 ：     市町村名 ：    条・丁目 ：

アパート・マンション名 ：

生年月日 ：  年（西暦）    月    日  ※半角英数

電話番号 ：  -    -     ※半角英数

★高校名 ： 高校       学年 ： 1年   2年   3年   4年   既卒  

※高専在学中の方は「○○高専」と学校名を記入してください。
※高卒認定試験（旧・大検）受験予定の方は「高卒認定」と記入してください。
※既卒の方は卒業校名をご記入ください。

ご家族が参加される場合はチェックしてください。

保護者説明会     参加   不参加

全ての入力情報をご確認の上、よろしければ“入力内容確認”で次へ進んでください。